昆明市医疗保险有哪些新规定

1. 昆明市医疗保险有哪些新规定

昆明市医疗保险报销比例昆明市医保结算医院可分为一类和二类，其中城镇职工医保在一类医院结算，医保可报销80％，个人自付20％；在二类医院结算，医保可报销90％，个人自付10％。城乡居民医保在一类医院结算。医保报销65％，个人自付35％，在二类医院保险，医保支付75％，个人自付25％。此外，按病种结算的医疗费，超过基本医疗保险基金最高支付限额以上的部分，由大病医疗保险基金支付，超过大病医疗保险最高支付限额以上的部分由个人自付。其中职工医保基本医疗保险最高支付限额5．9万元，大病补充医疗保险最高支付20万元。居民医保基本医疗保险最高支付限额6万元，大病补充医疗保险最高支付限额9．8万元。那么什么是一类结算医院、二类结算医院呢？一类结算医院即三级联网定点医疗机构，例如成都军区昆明总医院、云南省第一人民医院等；二类结算医院即二级及其以下联网定点医疗机构，例如昆明市妇幼保健院、西山区人民医院等。昆明市医疗保险报销范围昆明市医疗保险109项病种范围包括：急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病、慢性粒细胞性（髓样）白血病、乳腺癌、宫颈癌、胃癌、肺癌、食管癌、结肠癌、直肠癌、甲状腺恶性肿瘤、结节性甲状腺肿（包括良性肿瘤）、恶性肿瘤、卵巢良性肿瘤、子宫平滑肌瘤、心绞痛或心肌梗死、急性心肌梗死行静脉溶栓治疗、白内障行超声乳化白内障摘除术＋人工晶体植入术、胆总管结石、腹股沟疝、阑尾炎、肾结石、股骨头坏死、原发性急性闭角型青光眼、输卵管妊娠、胆结石、胆囊息肉、胆囊炎等、耐多药肺结核、艾滋病（人类免疫缺乏病毒）抗机会性感染治疗、血友病、原发性甲状腺机能亢进症、唇裂、腭裂、玻璃体出血、玻璃体出血并视网膜脱离、单纯性孔源性视网膜脱离、翼状胬肉、尿道下裂、肾功能衰竭、病态窦房结综合征、大肠息肉、直肠息肉、血栓性外痔、混合痔、慢性化脓性中耳炎、声带息肉、子宫腺肌病、三叉神经痛、支气管扩张症、腰椎间盘突出症、良性前列腺增生、输尿管结石、慢性鼻－鼻窦炎、垂体腺瘤、下肢静脉曲张、肾癌、重度膝关节骨关节炎、伽马刀治疗、先天性室间隔缺损、先天性房间隔缺损、先天性肺动脉瓣狭窄、动脉导管未闭、先天性室间隔缺损并房间隔缺损、儿童苯丙酮尿症、发育性髋关节脱位、慢性扁桃体炎、精神病住院治疗。

2. 昆明市社会医疗保险监督管理规定

第一章　总则第一条　为了加强社会医疗保险监督管理，保障医疗保险基金安全，规范定点医疗机构、定点零售药店（以下简称定点医药机构）、用人单位、参保人员等行为并维护其合法权益，根据《中华人民共和国劳动合同法》、《中华人民共和国社会保险法》、《劳动保障监察条例》、《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规，结合本市实际，制定本规定。第二条　本规定所称社会医疗保险，包括本市城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、城镇职工重特病医疗统筹、城乡居民大病补充医疗保险（以下简称医疗保险）；本规定所称医疗保险基金，包括本市城镇职工基本医疗保险基金、城镇职工重特病医疗统筹费和城乡居民基本医疗保险基金、城乡居民大病补充医疗保险费。第三条　本市统筹区内医疗保险基金的征缴、归集、管理、支付、待遇享受等活动，以及有关监督管理工作，适用本规定。第四条　医疗保险监督管理遵循合法、安全、公开、便民的原则，监督管理实行政府监管、社会监督、行业自律和个人守信相结合。

　　医疗保险基金实行专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用。第二章　监管职责第五条　市、县（市）区人民政府应当加强对医疗保障行政监督管理工作的领导，建立健全医疗保障基金使用监督管理机制和基金监管执法体制，加强医疗保障基金使用监督管理能力建设，为医疗保障基金使用监督管理工作提供保障。第六条　市医疗保障行政部门是本市医疗保险的行政主管部门，按照规定负责全市医疗保险监督管理工作。县（市）区医疗保障行政部门具体负责本行政区域内医疗保险监督管理工作。

　　医疗保障行政部门可以依法委托符合法定条件的组织对定点医药机构、用人单位、参保人员等违反医疗保险法律法规规章的行为进行监督检查。

　　医疗保障行政部门可以依法通过政府购买服务等方式就医疗保险经办、稽核等工作的事务性部分委托第三方机构承办。第七条　医疗保障经办机构应当建立健全业务、财务、安全和风险管理制度，严格执行医疗保险基金财务制度，加强内控管理，负责做好服务协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核及支付等工作，并定期向社会公开医疗保险基金的收入、支出、结余等情况，接受社会监督。第八条　税务机关主要履行以下职责：

　　（一）负责本市医疗保险费的征收，根据医疗保障经办机构核定的应缴数额，按时、足额征收医疗保险费，并按照规定及时缴入国库；

　　（二）向医疗保障经办机构提供参保单位和城镇职工、城乡居民的缴费入库情况，与医疗保障经办机构建立信息共享机制和欠费对账机制；

　　（三）负责医疗保险费的清欠工作。第九条　财政部门主要履行以下职责：

　　（一）负责执行政府有关医疗保险财政补贴政策及其他医疗专项经费政策；

　　（二）对医疗保险基金实行专户管理，确保基金保值、增值；

　　（三）审核医疗保障经办机构编制的医疗保险基金年度预、决算报告，按时、足额向医疗保障经办机构拨付医疗保险基金；

　　（四）对医疗保障经办机构财务会计制度、专户管理情况进行监督检查；

　　（五）对医疗保险基金预算执行、调整情况进行监督；

　　（六）对医疗保险基金开户银行遵守有关法律法规情况进行监督检查。第十条　其他有关行政部门主要履行以下职责：

　　（一）卫生健康行政部门负责对定点医疗机构遵守卫生管理法律法规情况进行监督检查，依法查处医疗服务过程中的违法违规行为，发现医疗保险违法违规行为，应当及时通报并配合医疗保障行政部门查处；

　　（二）市场监督管理部门负责依法对药品零售企业药品质量进行监督管理，依法查处药品经营过程中的违法违规行为，发现医疗保险违法违规行为，应当及时通报并配合医疗保障行政部门查处；

　　（三）审计部门负责依法对医疗保险基金的收支、管理和保值增值情况进行审计监督；对定点医药机构、参保单位、参保人员等延伸审计中发现的问题，应当及时将审计结果通知有关部门；

　　（四）公安机关负责依法查处骗取医疗保险基金违法犯罪活动，及时依法处理医疗保障行政部门移送的涉嫌骗取医疗保险基金的案件及公民、法人和其他组织举报的案件线索。

3. 昆明市个人缴纳医疗保险流程

办理条件：城镇职工医疗保险：居住在昆明的自谋职业、灵活就业人员，持有效身份证明、《云南省昆明市居住证到各县、区医保分中心都可以办理参保。城乡居民医疗保险：昆明市城乡居民医保人群包括新生儿、中小学生、市属大学的大学生、新农合并入的农村居民、未参加城镇职工医保（或办理了城镇职工医保退保）的成年人。办理材料：城镇职工医疗保险：
（1）灵活就业人员：本地户籍人员办理参保手续时，提供身份证、户口册、医保卡（续保人员）；如果是外地户籍，提供身份证、《云南省昆明市居住证、医保卡（续保人员）。
（2）自谋职业人员：身份证、户口簿、原单位出具的《云南省用人单位解除（终止）劳动合同证明书和登记失业时领取的《云南省失业人员失业证、医保卡及相关证明材料。城乡居民医疗保险：
1、普通居民：
（1）本市户籍城乡居民提供身份证或身份证明材料。
（2）非本市户籍成年人还需提交《云南省昆明市居住证；
（3）非本市户籍未成年人由其家人代办，需提交其父母的《云南省昆明市居住证。
2、本市户籍城乡低保对象、城乡重度残疾人、城镇低收入家庭60周岁以上的老年人及未成年人、农村五保供养对象、农村独生子女的父母及年龄不满18周岁的独生子女、只生育了两个女孩且采取了绝育措施的农村夫妻
（1）需提交民政、残联、人口与计生等相关部门出具的有效证件或证明材料。注：上述材料均需复印件。办理流程：城镇职工医疗保险：
（1）到户籍或《云南省昆明市居住证办理地所属的各县（市）区医保经办机构直办窗口办理。
（2）自行选择代理机构，通过代理方式办理参保手续。城乡居民医疗保险：
1、学生、幼儿，可由学校或托幼机构统一办理参保缴费手续；
2、本市户籍农村居民可以由村委会、村民小组统一办理参保手续；
3、居住在城镇的本市户籍、非本市户籍的居民可到就近的街道（社区）劳动保障服务所（站）或户籍所在的街道（社区）劳动保障服务所（站）参保。办理费用及时限：办理费用：不收费办理时限：昆明市2016年度城乡居民基本医疗保险参保缴费受理时间是2015年7月至12月，每月办理期为当月1日至当月25日。办理地点
1、五华区医疗保险中心电话：0871－62277557地址：云南省昆明市正义路五华坊42号
2、盘龙区医疗保险中心电话：0871－3195219地址：云南省昆明市北京路481号。

4. 昆明医疗保险缴费指南

城镇职工缴费基数：
1、以单位人员参保或个人身份参保：职工以本人上年度工资收入作为基数。退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。注：职工个人上年度月平均工资高于上年度全省在岗职工平均工资300％以上的，以上年度全省在岗职工平均工资300％作为缴费基数，低于60％的，以60％作为缴费基数。缴费上限：2015年度云南省在岗职工平均工资的300％，4585＊300％＝13755元月；缴费下限：2015年度云南省在岗职工平均工资的60％，4585＊％60＝2751元月。
2、以个人身份参加城镇职工医疗保险的参保人：以上年度云南省在岗职工平均工资为基数。城乡居民缴费基数：个人筹资标准统一提高到每人每年120元。城镇职工：
1、单位职工身份：本人上年度工资收入的2％；
2、个人身份：
（1）统帐结合上年度云南省在岗职工平均工资的9％。
（2）单建统筹上年度云南省在岗职工平均工资的5％。注：其中灵活就业人员首次参保时年龄超过45岁的费率加一个百分点、超过55岁的费率增加两百分点。城乡居民：昆明市2016年度城乡居民基本医疗保险个人缴费标准为120元人年。城镇职工：
1、单位职工身份：本人上年度工资收入作为基数，按2％的比例缴纳。另外需要支付12元年的重特病医疗统筹费。
2、个人身份：
（1）统帐结合2016年月缴费440．16元
（2）单建统筹2016年月缴费256．76元城乡居民：昆明市2016年度城乡居民基本医疗保险个人缴费标准为120元人年。城镇职工：
1、单位职工：由单位与员工负责缴交医疗保险费用，单位一般通过账户转账渠道进行缴交。
2、个人身份：
（1）到户籍或《云南省昆明市居住证办理地所属的各县（市）区医保经办机构直办窗口办理；
（2）通过代理方式办理参保手续，通过代理方式办理没有户籍限制，由灵活就业人员自行选择代理机构。城乡居民：
1、学生、幼儿，可由学校或托幼机构统一办理参保缴费手续；
2、本市户籍农村居民可以由村委会、村民小组统一办理参保手续；
3、居住在城镇的本市户籍、非本市户籍的居民可到就近的街道（社区）劳动保障服务所（站）或户籍所在的街道（社区）劳动保障服务所（站）参保。城镇职工：
1、单位职工：其缴费年限男不低于30年、女不低于25年。
2、个人身份：其缴费年限男不低于30年、女不低于25年，医保实际缴费年限不能低于15年。城乡居民：其缴费年限男不低于30年、女不低于25年，医保实际缴费年限不能低于15年。

5. 昆明市医疗保险管理中心

 　　  医疗保险  是职工因疾病、负伤、生育时，由社会或企业提供必要的医疗服务或物质帮助的社会保险。以下为您带来昆明市医疗保险管理中心网站，欢迎浏览!
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  　　昆明市将实现智能监控系统全市定点医疗机构全覆盖  　　医保监控是医疗保险将医疗服务管理从医疗机构延伸到医务人员医疗服务行为的管理措施，是推进医疗保险精细化管理的必然要求，也是不断提升我市医疗服务监管能力，提高医疗保险基金使用效率，维护参保人员、参保单位及医疗服务机构合法利益的客观需要。昆明市医疗保险智能监控系统在4个县区试点运行近一年后，经过多次整改完善和优化系统操作及监控规则，已具备在全市全面启用该系统实现费用审核的条件，今年7月将在余下16个县区正式启用，届时将实现智能监控系统全市定点医疗机构全覆盖。
  　　为安排部署各医保经办机构做好前期准备工作，保证智能监控系统顺利运行。6月13日，市医保中心召开全面启用智能监控系统布置会，市医保中心相关工作人员、全市各县区医保经办机构分管费用审核的领导及负责人参加会议。
  　　会上，市医保中心分管领导做全体动员，强调医保基金事关民生大计，是老百姓的救命钱，必须严格把控基金的支出。智能监控系统全面启用，扩大了监管面，能让费用审核更深入更全面更精准，各经办机构务必要将智能审核与人工审核有机结合，严格把好基金支出的关口，为老百姓牢牢守住救命钱。市医保中心审核处处长介绍了智能审核在市本级、西山区、倘甸和轿子山两区、阳宗海风景名胜区签约定点医疗机构试运行情况及启用以来的优化过程。并强调智能审核有严格的业务周期，中心端及医院端都必须在规定期限做好每个业务环节的工作;各经办机构及医疗机构要积极做好对定点医疗机构医保人员的培训，让他们熟悉系统的操作及智能监控的规则。
  　　此次会议把智能监控系统全面启用工作正式推向日程，也让参会人员进一步认识到智能审核与以往的人工审核的关系，智能审核为人工审核提供更多的切入点，辅助人工审核，让人工审核更有针对性，更加精准高效。为今年7月全面启用智能监控系统做好充分准备、打下坚实基础。
    

6. 云南昆明城乡医疗保险

云南省新新农村合作医疗报销比例：1、住院按不同级别的医院实行按比例补偿。起付线为镇级100元，安宁市级300元，昆明市级600元，省级800元。补偿比例为镇级70％，安宁市级50％，昆明市及省级30％。参合人员全年累计住院补偿最高限额15000元。持市民政局颁发的《农村特困户救助证》、《农村低保金领取证》和《农村五保户供养证》的参合人员，报销时可免除住院起付线。2、参合孕产妇住院分娩给予补偿，同时实施限价收费政策（指产妇住院分娩期间发生的一切直接费用，包括床位费、护理费、检查费、化验费、手术费、药品费等），镇级正常单胎住院分娩收费控制在400元以内，每例一次性补偿400元；安宁市级及以上医疗机构控制在600元以内，每例一次性补偿400元。危急或在外地居住、务工的参合孕产妇在非定点医疗机构正常单胎住院分娩每例一次性补偿400元。3、安宁市新农合定点医疗机构：（1）村级：村级卫生室。（2）镇级：七镇卫生医。（3）安宁市级：安宁市人民医院、安宁市中医院、安宁市妇幼保健院、云化医院、禄裱铜安基地医院、昆钢医院、滇大医院（民办医院）。（4）昆明市级：昆明市第一人民医院、昆明市第三人民医院（昆明市传染病院）、昆明市儿童医院、昆明市妇幼保健院、昆明市中医院、云南省精神病院、昆明市延安医院。（5）省级：昆明医学院第一附属医院（云大医院）、昆明医学院第二附属医院（工人医院）、昆明医学院第三附属医院（云南省肿瘤医院）、云南省第一人民医院（昆华医院）、云南省第二人民医院（云南省红十字会医院）、云南省第三人民医院、解放军驻昆第43医院、云南省武警总队医院。4、参合人员救医和补偿程序：参合人员在市域内，不受行政区划限制，可以自由选择定点医疗机构，但到我市辖区外住院，必须经定点医疗机构或镇、街道办事处合管办同意才能得到报销。危急重病人或在外地居住、务工的参合人员，可先转诊（就诊），后办理转诊手续，在非定点医疗机构住院的，其补偿标准按省级医院补偿比例执行。参合人员持《安宁市新型农村合作医疗证》到新农合点医疗机构就诊，其医药费按规定实行现场减免，补偿程序如下：（1）门诊：参合人员持《医疗证》在各卫生院及村卫生室（所）就诊实行现场减免。（2）住医：参合人员持《医疗证》在市、镇级定点医疗机构住院实行现场减免（其中：外伤需持镇、街道办事处合管办证明属于补充范围）。转诊到我市辖区外医疗机构住院的，凭住院转诊证明、住院收据、病情诊断证明书、出院证、患者身份证（户口薄）、用药清单等相关材料，回户口所在地镇卫生院、市中医院审核报销。5、市外就诊办理补偿手续时限为出院后两个月内，逾期原则上不予补偿，但确因外地就医交通不便、报销材料不全需补充，自然灾害等特殊原因造成逾期的可酌情考虑延期。6、申请大病救助的标准及程序：参合群众因患重特病住院一次性产生自付费用（住院总费用扣除合作医疗报销金额、保险赔偿金额及其它救助补帮助金额）在1万元（含1万元）以上的，其中1—3万元（含3万元）补助自付费用的25%；3万元以上的补助50%。申请大病救助需要提供的材料和程序：（1）本人提出书面申请并填写申请表交村（居）委会；（2）村（居）委会收到申请后，及时调查了解申请人已获补助情况，如情况属实，在申请人所住村（居）民小组公示5天，如无异议，审核盖章后交镇、街道办合管办。（3）镇、街道办合管办收到申请表后认真落实申请人已获补助情况，如申请情况属实，审核盖章后交市合管办。市合管办收到申请表后，认真落实申请人已获补助情况，如情况属实，依照补助标准提出补助意见，提交市卫生局局长办公扩大会议审核，审核通过后，下发拨款通知书，并将补助资金划拨到申请人所在卫生院。卫生院按照市合管办补助通知，做好补助金发放工作。
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7. 云南省医疗保险条例

一、公务员医疗补助(一)门诊：在职参保人员1、首先在个人当年账户中支付;2、个人当年账户资金不足支付部分，全额由个人现金支付，其中有历年账户支付，先从历年帐户开支。3、当现金支付(包括历年账户)累计支付达到1000元的门诊起付线以上部分，由公务员医疗补助经费和公务员个人按比例分担，公务员医疗补助经费支付80%，个人负担20%;4、当在起付线以上再自负500元时，以上部分回单位报销90%。退休(退职)参保人员1、首先在个人当年账户中支付;2、个人当年账户资金不足支付部分，全额由个人现金支付，其中有历年账户支付，先从历年帐户开支。3、当现金支付(包括历年账户)累计支付达到700元的门诊起付线时，由公务员医疗补助经费和公务员个人按比例分担，公务员医疗补助经费支付85%，个人负担15%，建国前参加革命工作的老工人，由公务员医疗补助经费支付95%，个人负担5%。4、当在起付线以上再自负500元时，以上部分回单位报销95%。(二)住院和规定病种门诊：1、起付标准以下的医疗费用，首先在个人历年帐户中支付，个人历年帐户资金不足支付部分，由公务员医疗补助经费和公务员个人按比例分担，在职人员由公务员医疗补助经费支付80%，个人负担20%;退休(退职)人员由公务员医疗补助经费支付85%，个人负担15%;建国前参加革命工作的老工人，由公务员医疗补助经费支付95%，个人负担5%。2、一个年度内，个人负担部分之和(包括住院起付标准)，在职人员最高为1000元，退休(退职)人员最高为800元，超过部分由用人单位给予补助(全额)。二、离休干部：离休干部不存在自负部分，也就是说自理和自费。自理原来是自己垫付回单位报销，目前的操作是医院直接挂帐操作，由医院向医保中心结算，自费部分仍然由自己承担。
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8. 昆明居民医疗保险内容

《昆明市城乡居民基本医疗保险实施办法》有望6月出台昆明市市城乡医疗保险经办管理工作会透露，加快推进城乡医疗保险一体化进程是今年医保工作的重点。继续扩大城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗保险三项医保覆盖面，到今年底，要使全市城乡医疗保险参保覆盖率达到93%，三项医疗保险的住院费用报销比例分别达到80%、70%以上和70%。整合：推进城乡医保一体化“目前，居民医保和新农合制度整合方案已草拟，《昆明市城乡居民基本医疗保险实施办法》有望在6月份出台。”据市人力资源和社会保障局局长范光华介绍，去年昆明市在全省率先实现了职工医保、居民医保和新农合管理职能的整合，迈出了医保城乡统筹的关键一步。加快推进城乡医疗保险一体化进程将是今年医保工作的重点，居民医保与新农合制度整合将与提高农民增收紧密结合，探索建立新农合大病补充保险制度。为统筹推进城乡一体化信息系统建设，昆明市将研究开发新型农村合作医疗业务系统软件，推进城镇职工、城镇居民、新型农村合作医疗三网合并，统一结算管理平台；建立健全城镇职工、城镇居民、新农合异地持卡就医联网结算体系，实施参保（合）人员全省范围内就医“一卡通”。扩面：城乡医保覆盖面达93%今年将继续努力扩大城镇职工、城镇居民、新农合三项医保覆盖面。到今年底，要使全市城乡医疗保险参保覆盖率达到93%。城镇职工、城镇居民、新农合三项医保在政策范围内的住院费用报销比例要分别达到80%、70%以上和70%，最高支付限额要分别达到昆明地区上年度职工年平均工资、居民可支配收入、农民人均纯收入的6倍以上。同时，要不断完善多层次的医疗保障体系，探索商业健康保险与医疗保险制度功能衔接、协同作用的具体方式和途径，进一步减轻重特大疾病患者的医疗费用负担。报销：全面取消现金支付方式为了加强对医保基金的管理，昆明市还提出，今年要积极推进医疗费用报销支付方式改革，全面取消使用现金收入和支出；此外，要完善财务远程控制系统，推广“电子社保”，实现基金财务计算机管理。为处理好提高待遇与基金收支平衡的关系，提高医保基金使用效率，昆明市还提出：2012年职工医保统筹基金累计结余调整到9个月平均支付水平以下；城镇居民医保统筹基金当年结余率控制在15%以内，累计结余逐步控制在当年统筹基金收入的30%以内。探索：个人账户有望购买商业医疗险在深入推进医疗保险付费方式改革方面，将对住院和门诊大病探索实行按病种付费为主的付费方式；开展居民门诊医疗费用实行按人头付费为主的付费方式；并积极探索利用个人账户资金为家庭成员购买商业补充医疗保险。医保关系的转移接续也是一个备受关注的热点，因此，2012年要继续做好医疗保险跨地区、跨制度转移接续，做好城镇职工、城镇居民和新农合三项保险缴费年限互认和累计计算工作，确保参保（合）人员在流动过程中顺畅接续医疗保险关系和享受待遇。按照省医保中心的要求，今年要落实好昆明市城镇居民在全省范围内异地就医结算，扩大职工和居民省内异地就医联网结算定点医疗机构和定点药店范围，探索与外省、市建立省际异地就医协同配合的工作机制。
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